Репродуктивные проблемы демографического развития России


Репродуктивные проблемы демографического развития России

Оригинал взят у wolf_kitses в «Репродуктивные проблемы демографического развития России»

Аннотация. Скрупулёзно описываются изменения репродуктивного процесса в популяции россиян на временном интервале от позднесоветского времени к рыночным реформам, и подробно документируется катастрофа, постигшая нас в связи с последними. Внятно показано что, несмотря на некоторое восстановление общего количества рождений после 2005 г., их качество (и обратная ему величина – риск разного рода осложнений с патологиями при беременности и родах и близко не достигла уровня 1990 года).

***

Прошлым маем умер хороший человек —  д.м.н. Людмила Павловна Суханова из Института организации здравоохранения, наш крупнейший специалист по воспроизводству российского населения, репродуктивным потерям, проблемам организации акушерской помощи, патологиям беременности и пр. Именно она показала фальсификацию данных об уменьшении младенческой смертности в РФ, опасность идущей реформы родовспоможения, из-за которой качество этого процесса (величина, обратная риску беременности и родов) вопреки «росту рождаемости» отнюдь не выросло, а остаётся низким.

И умерла она от того что надорвалась при этой поганой реформе здравоохранения, когда спешки и ненужных бумаг стало в разы больше, а качество работы снизить она не могла. Дальше инсульт и оторвавшийся тромб…. Светлая память.

Самый значительный труд Людмилы Павловны – «Репродуктивные проблемы демографического развития России» (совместно с академиком В.И.Стародубовым; М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2012. 320 с.), где скрупулёзно описываются изменения репродуктивного процесса в популяции россиян на временном интервале от позднесоветского времени к рыночным реформам, и подробно документируется катастрофа, постигшая нас в связи с последними.

Автор внятно показывает что, несмотря на некоторое восстановление общего количества рождений после 2005 г., их качество (и обратная ему величина – риск разного рода осложнений с патологиями при беременности и родах и близко не достигла уровня 1990 года). Книгу надо читать полностью, она перенасыщена фактами, я только выборочно процитирую самые интересные места, разбивающие сложившиеся стереотипы.

1. Анализ специальных коэффициентов деторождения, рассчитываемых не на всю популяцию, а на число  женщин репродуктивного возраста, показывает, что дореформенные уровни рождаемости отнюдь не достигнуты.

«С 2000 г. в стране отмечено увеличение интенсивности деторождении. В 2002 г. прирост коэффициента рождаемости составил 6,3% от уровня предыдущего года, что демографы объясняют структурным демографическим фактором (позитивным изменением половозрастной структуры населения и прежде всего ростом числа женщин наиболее активного репродуктивного возраста 20 – 29 лет), а также феноменом отложенной рождаемости (Захаров С.В., 2004; Архангельский В.Н., 2004). В течение 2003-2004 гг., наблюдалось некоторое снижение темпов роста рождаемости, что подтверждает точку зрения авторов, объяснявших увеличение числа деторождений в 2002 г. «сдвигом в календаре рождений» и «запоздалой реализацией отложенных в трудные годы рождений» и предсказывающих, что фактор «отложенных рождений» уже в ближайшие годы себя исчерпает.

В 2005 г. благоприятная тенденция рождаемости была нарушена, произошло ее снижение. Характерно, что в том же 2005 г. отмечено увеличение численности бедного населения: доля лиц с денежным доходом ниже прожиточного минимума возросла с 17,6% в 2004 i. до 17,7%, притом, что в течение 2000-2004 гг. этот показатель устойчиво снижался (с 29% в 2000 г. до 17,6% в 2004 г.). И хотя федеральная служба госстатистики, предоставляющая эти сведения, объясняет данную динамику показателя «пересмотром состава потребительской корзины, в соответствии с которой определяется величина прожиточного минимума», тем не менее связь рождаемости с уровнем жизни населения очевидна, и факт снижения рождаемости в 2005 г. не получил никакого другого объяснения ни демографами, ни соци ологами, ни экономистами. Тем более, что после 2005 г. по мере роста рождаемости в последующие годы доля бедного населения — лиц с денежным доходом ниже прожиточного минимума — продолжала устойчиво снижаться (с 15,2 до 13,2%).

Максимальный прирост рождаемости в России наблюдался в 2007 г. (год введения «материнского капитала») — на 9,8% в сравнении с 2006 г. с последующим снижением погодовых темпов роста показателя (7,7—4,5—1,5%), что подтверждает высказанную проф. В.Н. Архангельским точку зрения о «затухании» эффекта от мер по стимулированию рождаемости.

Оценивая устойчивую тенденцию роста числа деторождении в 2000-х годах, необходимо отметить разницу в оценке динамики рождаемости по разным показателям (рис. 1.7).

Как видно на представленном рисунке, коэффициент рождаемости на 1000 населения после падения на 31,4% за 1991-1999 гг. увеличился в течение 2000-2009 гг. до 12,4, превысив дореформенный показатель 1991 г. (12,1). В то же время показатели интенсивности деторождения, рассчитываемые на число женщин фертильного возраста (коэффициент фертильности (КФ) число рождений в году на 1000 женщин в возрасте 15—49 лет; суммарный коэффициент рождаемости (СКР) среднее число детей, рожденных женщиной за свою жизнь; чистый коэффициент воспроизводства населения (ЧКВН) нетто-коэффициент), после выраженного их снижения в негативную фазу репродуктивного процесса 1991-1999 гг. (КФ — на 37,9%, СКР — на 38,1%; ЧКВН — на 32,9%, то есть в большей степени, чем показатель рождаемости) к 2009 г. не достигли дореформенного уровня 1991 года.

При этом важно отметить, что «специальные» показатели рождаемости, рассчитываемые на число женщин репродуктивного возраста, наиболее правильно и корректно отражают интенсивность деторождения в сравнении с общепринятым коэффициентом рождаемости, рассчитываемым на все население, поскольку наблюдаемое в России устойчивое снижение в динамике численности населения (то есть знаменателя) обусловливает искусственное «завышение» коэффициента рождаемости. Анализ специальных показателей рождаемости свидетельствует о том, что исходные (дореформенные) уровни рождаемости в России пока не достигнуты.

Изучение специальных коэффициентов рождаемости (КФ, СКР и ВКР — возрастных коэффициентов рождаемости) позволяет выявить важные тенденции репродуктивного поведения женщин, в том числе в возрастном аспекте. При этом наибольший интерес представляет анализ долгосрочных и среднесрочных данных о показателях рождаемости в стране, учитывая нестационарный характер репродуктивных процессов в России на рубеже веков».


2
. Анализ показателей здоровья беременных выявил нарастание экстрагенитальной и акушерской патологии. В сравнении с катастрофическим ухудшением ситуации в 1990-х гг. в 2000-х наблюдается некоторое улучшение, но слабое и неустойчивое показатели колеблются на средненизком уровне, о достижении дореформенных значений нет и речи.

«Оценивая динамику показателей здоровья беременных в России, надо сказать, что после катастрофического ухудшения в 90-х годах в течение последних пяти лет ситуация улучшается. Однако уровень и экстрагенитальной, и акушерской патологии сегодня существенно превышает дореформенные показатели (табл. 2.2, рис. 2.3).

Ухудшение соматического здоровья женщин России неизбежно сопровождается ростом нарушений в системе «мать—плацента—плод». Увеличение частоты плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода в России является закономерным следствием роста как соматической, так и акушерской патологии беременных и сопровождается в свою очередь увеличением числа детей с низкой массой тела, замедлением роста и недостаточностью питания (гипотрофии) новорожденных, о чем говорится ниже.

В течение последних двух лет отмечается рост пренатально выявленной патологии плода (не учитываемой ранее) с 15,5% в 2009 г. до 16,1% в 2010 г., в том числе плацентарной недостаточности с 9,7 до 10,1%. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных и согласуется с сохраняющимся превышением числа «маловесных» новорожденных (5,57 па 100 родившихся живыми в 2010 г.) над числом родившихся недоношенными (5,30%), являясь предрасполагающим фактором к развитию патологии не только новорожденных, по и детей более старшего возраста.

Отмечая высокую частоту патологии плода, надо учитывать рост в структуре перинатальной смертности антенатальной мертворождаемости, доля которой сегодня превысила 80% от числа родившихся мертвыми. В связи с этим необходимо обеспечение более эффективного обследования женщины с привлечением дополнительных функциональных методов исследования для выявления внутриутробной гипоксии плода.

Таким образом, анализ показателей здоровья беременных в РФ выявил нарастание в динамике экстрагенитальный и акушерской патологии, причем в настоящее время частота заболеваний превышает исходный уровень 1991 г.

Это диктует необходимость более качественного амбулаторного наблюдения за беременными в женской консультации со своевременным выявлением и коррекцией патологических сдвигов у беременной женщины…»


3
. В РФ сохраняются традиции брачно-семейных отношений, зависимых в первую очередь от материально экономических факторов. Надо сказать, Госдума до начала традиционалистской паранойи в 2012-2013 гг. вполне трезво отметила этот факт в аналитическом обзоре про законодательное обеспечение госполитики по поддержке многодетных семей. Другая особенность репродукции, негативно отличающая РФ от Европы – рождения совершаются преимущественно в браке, и лучше зарегистрированном. Исключительно сильная зависимость рождаемости от семейного статуса женщины отражает её существенное неполноправие в современном российском обществе, «патриархатный ренессанс» как деградацию по сравнению со временем советского равноправия. Именно это не даст поднять рождаемость до уровня простого воспроизводства, даже если страна вдруг  начнёт богатеть и развиваться.

Что понятно, поскольку по данным авторов, рост рождаемости обеспечен в основном женщинами из бедных семей, где уровень их зависимости от мужа и брака максимален. Так, рост рождаемости положительно коррелирует с долей населения с доходами ниже прожиточного минимума (r=+0,47), и числом безработных в регионе (r=+0,68). Одновременно показаны отрицательные корреляции рождаемости с величиной жилплощади на человека (r=-0,78), степенью телефонизации региона (r=-0,73), наличием телевизионного и радиообеспечения в регионе (r=-0,51 и -0,48 соответственно). Таким образом, даже в тучные путинские годы вроде бы благополучные «средние слои» неспособны совмещать карьеру, социальный подъём с размножением, они сохраняют отложенное размножение в той же степени, что и в 1990-е годы. С другой стороны, бедняки размножаются, поскольку лишены возможности социального подъёма не надеются исправить положение собственными силами.

Эти две стороны одной медали говорят о глубокой порочности стратегии  зависимого развития, избранной как раз в путинские годы (когда была надежда её изменить). Собственно, она выгодна только крупному капиталу, классовые интересы которого оказываются главной – и пока неодолимой – преградой – на пути восстановления страны.  Вполне предсказуемо женщины, родившие в 2007-2009 гг., отвечают что государственные меры никак не повлияли на их решение родить ребёнка

«Таким образом, с учетом отмеченного повышения уровня poждаемости и брачности по мере роста материальной обеспеченности населения можно считать, что в России сохраняются традиции брачно-семейных отношений, зависимых в свою очередь от экономических факторов. Весьма показательно, что основными «помехами для рождения детей» Госдума в соответствующем аналитическом обзоре признает «мотивы материального характера и финансовые трудности, а не духовные факторы».

Таким образом, оценивая ситуацию с брачностью и рождаемостью в постсоветской России, надо отметить специфику репродуктивного развития нашей страны, отличающегося от процесса демографической и семейной модернизации западных стран, — большую значимость фактора семейного положения женщины в интенсивности рождаемости.

Анализ браков по возрасту жениха и невесты выявил, что в динамике происходит значительное увеличение возраста вступающих в брак как среди невест, так и женихов (рис, 1,18),

Если в прежние годы преобладающим возрастом вступления в брак был возраст 18-24 года, то в течение 2000-х годов среди мужчин устойчиво преобладает более старшая возрастная группа — 25-34 года. У женщин наблюдается та же тенденция — рост числа вступивших в брак в более позднем возрасте».

«Роль семейного статуса в репродуктивном поведении российских женщин подтверждается также результатами корреляционного анализа репродуктивных исходов (роды или аборт) с показателями брачности  и разводимости, проведенного по 80 регионам России за 2009 г. По результатам анализа выявлена положительная связь уровня рождаемости в регионе с показателем брачности (r = +0,49) и отрицательная — с уровнем разводимости (r = -0,54). В тоже время параметры распространенности абортов связаны в большей степени с частотой разводов в регионе (r = +0,41), то есть больше абортов в регионах, где больше разводов. Эти данные характеризуют выраженную зависимость репродуктивного выбора женщины от ее семейного статуса, подтверждая не всеми разделяемый тезис, что рожают женщины преимущественно в браке, причем зарегистрированном. Противоположный характер коррелятивной связи при абортах и деторождении вполне закономерно отражает разнонаправленное репродуктивное поведение женщины, зависимое от её семейного положения.

<…>

Проведенное в ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России социологическое исследование (опрос рожающих женщин и прерывающих беременность подтвердило первостепенную значимость брачно-семейных

отношений в репродуктивном выборе женщины, превышающую роль материальных факторов (Кузнецова Т.А., 2011).

<…>

Серьёзный анализ современной ситуации представлен в Национальном докладе о положении в области народонаселения, регулярных государственных докладах, документах Минздравсоцразвития России. При этом основными помехами для рождения детей Госдума, как законодательный орган признает мотивы материального характера и финансовые трудности, а не духовные факторы. В аналитическом обзоре Госдумы «Законодательное обеспечение государственной политики поддержки многодетных семей» говорится о том, что степень влияния государства в виде материальной помощи, оказываемой родителям, решившим родить ребенка, несмотря на улучшающуюся тенденцию, еще очень мала: женщины, родившие детей в период 2007-2009 гг., в подавляющем большинстве указывают, что государственные меры не повлияли на принятие решения о рождении ребенка. Далее в обзоре говорится, что «для российских семей главными помехами для рождения детей являются прежде мотивы материального характера, финансовые трудности, жилищные условия, а не духовные факторы…

<…>

к числу негативных факторов следует отнести проблемы, о которых вынуждены задумываться будущие родители, особенно в семьях, где работают оба супруга, — это огромный дефицит мест в детских дошкольных учреждениях. Так. если количество детей в возрасте от 2 до 6 лет составляет примерно 7,228 млн., то количество мест в детских садах всего около 5 млн. Нередко ситуация доходит до абсурда: очередь на место в дошкольном учреждении подходит только к моменту, когда ребенок достигает школьного возраста».

4. В результате анализа отчётности авторы очень красиво показывают, что в катастрофические 1990е снизилась не только рождаемость, но и сексуальная активность россиянок. Оно и понятно, ведь это были годы возвращения настоящего голода.

«При анализе темпов изменения репродуктивных исходов обращает на себя внимание интересная тенденция, хорошо видная на рисунке 1.21. В течение кризисных 90-х лет (вплоть до 2000 г.) отмечалось уменьшение числа всех зарегистрированных беременностей, завершившихся как родами, так и абортами. Создается впечатление, что в кризисные годы, годы крайнего социально-экономического неблагополучия, «социального стресса», по определению Б. Т. Величковского (2001), среди населения наблюдалось снижение всякой сексуальной и репродуктивной активности. Надо сказать, что параметры сексуальной жизни населения не учитываются отечественной статистикой (кроме специализированных приемов врачами-сексологами).

Косвенным свидетельством справедливости тезиса о снижении сексуальной активности в 90-е годы является то, что число введенных в женских консультациях ВМС на 1000 женщин репродуктивного возраста снизилось с41,7в 1991 г. до 17,7 в 2000 г.

(Приводимые сведения о гормональной контрацепции нельзя считать достаточно достоверными из-за отсутствия учета их в женской консультации. Приводимые в статистике (форма № 30) данные о частоте применяемой гормональной контрацепции не имеют четких источников регистрации — ни в учетной, ни в отчетной документации и заполняются настолько произвольно, что коэффициент корреляции между частотой абортов и частотой применяемой гормональной контрацепции положительный (!) и составляет +0,48!!! То есть возникает якобы парадоксальная ситуация —абортов больше там, где чаще применяют гормональную контрацепцию! Единственным реалистичным объяснением этого факта является то, что там, где женщины чаще направляются па аборт, врачами больше обращается внимание на необходимость зарегистрировать рекомендуемую контрацепцию, что и делается в женской консультации и соответственно учитывается в отчетной документации).

Для анализа всех наступивших беременностей необходимо учитывать количество внематочных беременностей, которые, являясь смертельно опасной патологией, учитываются практически в 100% случаев.

В динамике доля внематочных беременностей устойчиво увеличивается: с 1,13% в 1991 г. до весьма значимой величины — 1,78% от общего числа беременностей в 2010 г. Показатель распространенности эктопической беременности па 1000 женщин фертильного возраста, уменьшавшийся в 90-х годах с 1,70 до 1,12в2001 г., увеличивается в течение последних лет до 1,36 в 2010 г. (рис. 1.22).
http://www.socialcompas.com/wp-content/uploads/2014/06/0_c11a6_65fa74ce_orig.png
Синхронные изменения количества внематочных беременностей и частоты зарегистрированных маточных беременностей, завершенных родами (r=+0,80) и абортами (r=+0,63), свидетельствуют о том, что частота внематочной беременности пропорциональна числу беременностей, завершившихся и родами, и абортом, отражая общую сексуально-репродуктивную активность населения. И анализ погодовых темпов изменения маточных и внематочных беременностей (в сумме) с максимальным снижением в 1992 г. (рис. 1.23) вкупе со снижением числа введенных ВМС в 1991-2000 гг. отражает снижение сексуально-репродуктивной активности населения в неблагоприятные 90-е годы.

5. Анализ статотчётности по патологиям беременности за период «реформ» показывает то, что Людмила Павловна деликатно зовёт «наиболее важные показатели, контролируемые органами управления, далеко не всегда отражают реальную ситуацию с данной патологией, изменяясь в соответствии с ожидаемым результатом». Или прямее, гг.либеральные идеологи и организаторы «реформ» химичат со статистикой, чтобы скрыть их сугубо негативный результат. Как это было показано в других работах Л.П.Сухановой. Другой важный момент – прямая зависимость акушерской патологии и других осложнений в период беременности и после от уровня бедности, и связанных с ним лишений (жилья, нормального питания и пр.), показанная и другими работами.

«Изменение структуры септических осложнений в сторону преобладания послеродового сепсиса отражает общие тенденции современного акушерства— большие успехи высоких технологий, в том числе и оперативных родов, при менее значимых позитивных результатах в классическом («базовом») консервативном акушерстве. Вторым важным выводом из представленного анализа является то, что наиболее важные показатели, контролируемые органами управления, далеко не всегда отражают реальную ситуацию с данной патологией, изменяясь в соответствии с ожидаемым результатом. Именно этим объясняется почти двукратное снижение сепсиса в 2007-2008 гг., четко связанное по времени с вводом в действие Приказа МЗСР РФ № 50 от 19.01.2007, определяющего гнойно-септические осложнения после родов как критерий качества стационарной акушерской помощи и в связи с этим регламентирующего оплату труда медицинского персонала. Показательно, что в 17 регионах, включенных в «пилотный проект», предусматривающий дополнительное финансирование при высоком качестве медицинских услуг, частота сепсиса по среднему показателю в регионах снизилась максимально — в 4,4 раза за один год (с 2,03 на 1000 родов в 2006 г. до 0,46 в 2007 г.) при снижении показателя по России за те же годы с 1,30 до 0,73%о (в 1,8 раза). Впрочем возможность такого снижения в целом по стране тоже вызывает сомнения, учитывая весьма высокую частоту сепсиса в предыдущие годы — 1,29-1,3 1%о.
<…> Очевидно, что речь идет о «директивном» характере снижения этой патологии за счет ее недорегистрации. В то же время очевидно, что гипо-диагностика септического осложнения опасна и ведет к отсутствию или неадекватной терапии, или запоздалому началу лечения, что неизбежно усугубляет имеющееся патологическое состояние и ухудшает отдаленные последствия.
Динамика акушерских кровотечений также имеет 2-фазным характер — рост показателя в 90-е годы с последующим снижением в основном за счет кровотечений в последовом и послеродовом периодах. При этом по мере снижения частоты акушерских кровотечений отмечается изменение их структуры — уменьшение доли кровотечений в последовом и послеродовом периодах при одновременном увеличении кровотечений в связи с предлежанием и отслойкой плаценты. Оценивая кровотечения как весьма значимое акушерское осложнение, характеризующее уровень акушерской помощи в стационаре, надо подчеркнуть, что большинство кровотечений являются предотвратимым осложнением (при правильной тактике ведения родов). Профилактикой акушерских кровотечений является оптимизация ведения родов: эффективное лечение аномалий родовой деятельности, строгий отбор показаний к амниотомии, родовозбуждению, родостимуля-ции, предотвращение акушерской агрессии (Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2007), Оценивая динамику акушерских кровотечений, следует отметить высокую их частоту (каждая 40-я женщина!), учитывая опасность данной патологии как потенциального фактора риска материнской смерти.
Представляет интерес наличие коррелятивной связи (r=+0,32) частоты кровотечений с долей «бедного» населения в регионе с доходами ниже прожиточного минимума, что подтверждает, с одной стороны, наличие дифференциации медицинской помощи по социальному признаку, а с другой, отражает тот факт, что акушерская патология как индикатор медико-социальной помощи характеризует степень благополучия популяции и уровень общественного здоровья населения.
Разрыв матки, характеризующийся максимальной летальностью (11,6-5,2% в разные годы) и являющийся одним из главных критериев качества акушерской помощи, в течение 18 лет имеет некоторую общую тенденцию к снижению. Однако в последние годы показатель остается стабильным (0,15-0,14-0,16 на 1000 родов в последние три года). При этом основная часть разрывов матки (76.8% в 2010 г.) происходит в стационаре. что. очевидно, характеризует недостаточный уровень стационарной акушерской помощи.

Особое значение в современном акушерстве придается проблеме «акушерской агрессии» и чрезмерного форсирования родов с применением амниотомии, родовозбуждения и родостимуляwии (Радзинский В.Е., Костин И.Н.,2007; Радзинский с соавт.. 2009; Чернуха Е.А., 2011).
<…>
В связи с этим особого внимания заслуживает проблема нарушений родовой деятельности. Эта патология, несмотря на положительную динамику показателя за последние годы, остается выше исходного уровня 1991 г. В структуре аномалий родовой деятельности преобладает слабость родовых сил (65,2%), дискоординация родовой деятельности (15,1%) и стремительные роды (13,9%). Как известно, данная патология является вполне управляемой, и рост ее частоты означает низкое качество ведения родов. В то же время аномалии родовой деятельности являются исходным фоном для развития как интранатальной гипоксии плода, так и патологии матери (атонических кровотечений, послеродовых инфекций и т.д.). И вопросам коррекции слабости родовой деятельности, а также акушерской тактике при преждевременном излитии околоплодных вод посвящены многочисленные публикации последних лет, регламентирующие применение утеротонических средств в родах. Авторами убедительно показано, что гиперстимуляция родовой деятельности является патогенетической основой для развития не только гипотонического кровотечения, но и отслойки плаценты, и акушерской эмболии с известными тяжелыми последствиями, а также интранатальной гипоксии плода и других осложнений (Серов B.Н., 2007; Златовратская Т.В., 2008).
Наиболее частым осложнением в 2010 г. является преждевременный разрыв плодных оболочек, составивший 17,6%.


Читать далее

Категории: Блоги, Выбор Редакции, Статистика
Теги: ,