Шум, поднятый против закрытия больниц в Москве, выявил интересное явление. С точки зрения элементарной логики закрытие и «укрупнение» медучреждений должно вызывать однозначное неприятие: ведь теперь на одного москвича будет приходиться меньше врачей и больниц. Но в реальности отношение к данной реформе оказывается весьма неоднозначное. Довольно большое число граждан выступают защитниками данного преобразования, заявляя о неэффективности современной медицины и необходимости ее улучшения. В том числе и через закрытие неэффективных заведений. Причем, предметом особой ненависти для многих выступают пресловутые больничные койки. Именно эти самые койки являются, по мнению многих, символом отсталости и несовершенства существующей медицинской системы.
Именно этот аспект — «койкофобия» — и представляется мне очень важным. Прежде всего, потому, что он — абсолютно не нов. Возникающие по поводу последних событий споры вызывают ощущение полного «дежавю» — потому, что именно такие же аргументы предлагались во времена позднего СССР, особенно в самом конце перестройки. То, что они вновь предъявляются практически через четверть века после ее завершения, говорит о многом.
Но пока следует сделать одно важное замечание. Рассматривая отношение к существующей медицинской системе и ее «реформам», следует исключить из рассмотрения их непосредственных виновников. Как раз с ними все ясно. «Непосредственные виновники», затеявшие очередное сокращение – а именно сокращением является данная «реорганизация» — больниц, занимаются этим не из-за какойлибо ненависти, а из-за банальных имущественных интересов. Да, больницы для них – это, прежде всего, недвижимость, а недвижимость, тем более, в Москве, есть не что иное, как самый «сладкий» кусок собственности, который только можно представить. Поэтому поведение их неудивительно, и по сути, неинтересно. Про этих личностей было много написано еще лет сто тому назад. Гораздо интереснее то, что у данной «реформы» оказалось немало сторонников и среди людей, которые от нее ничего не получают, по крайней мере, в материальном плане. Ведь понятно, что хочет вор, пытающийся украсть кошелек. Но что хотят лица, придумывающие оправдание этому вору и радующиеся его удачной «работе» — понять уже труднее.
Однако указанное выше почти полное совпадение с периодом конца СССР позволяет разобраться и в этой проблеме. Прежде всего, если внимательно рассмотреть аргументы критиков советского здравоохранения (перестроечного периода), то можно заметить, что них есть однозначно рациональное звено. Убедить советского человека, выстоявшего в очереди к врачу, или полежавшего в советской больнице в том, что данная система имеет какие-то значительные преимущества, было невозможно. Тем более, если он мог видеть (в кино или по телевизору) то, как работают врачи за границей – это было небо и земля. Еще большее сомнение вызывало то, что наиболее значимые граждане советской страны старались лечиться за границей – это было самым сильным аргументом против советской медицины. Разумеется, были «номенклатурные» больницы, но и они, при всем своем преимуществе перед массовыми клиниками, были лишь бледной целью той, настоящей медицины, которой так не хватало в «совке».
* * *
Но это был только первый «слой» проблемы. Если бы речь шла только о «крутости» западной медицины – то есть о том, что она имеет гораздо больше ресурсов, нежели советская, то было бы не так страшно. Это означало бы то, что надо пустить на советскую медицину больше средств – и она сравнялась бы с западной. Но дело обстояло еще хуже. Многие советские граждане видели проблему не просто в недофинансировании медицины – а в самой ее структуре. Именно поэтому они предполагали, что простой приток средств в эту отрасль положение не спасет – речь должна вестись о полной ее перестройке. Как уже сказано выше, борьба с «коечной системой» началась не вчера. Уже в конце Перестройки пошла речь о том, что пора бы отказаться от стремления к увеличению числа больничных коек и перейти к иным методам лечения. Дескать, это у нас, чуть что – и стремятся госпитализировать больного, а вот в развитых странах обходятся без этого. Почему – было неизвестно. То ли у них лечение столь эффективное – что больному не требуется пребывание в стационаре – дали «волшебное лекарство» и он встал и пошел. То ли у нас людей насильно держат в больницах, не позволяя им идти туда, куда особенно хочется. Наконец, могла быть и еще одна причина – у нас лечатся люди, которым особенное лечение не требуется. Дескать, вместо того, чтобы вкалывать, как все на заводе, эти бездельники предпочитают наслаждаться жизнью в теплой больничной палате.
Впрочем, большинство людей воспринимало проблему, как «комбинацию» всех трех причин. И заграничных «чудо-лекарств» у нас нет, и врачи бездумно держать больного весь положенный срок, хотя он давно здоров, ну и лентяев-паразитов хватает. То же самое, впрочем, принималось не только для стационарного лечения – проблемы с амбулаторным виделись точно такими же. Сколько было, например, разговоров о том, что многие стремятся «по первому чиху» выскочить на больничный, чтобы, опять же, уклониться от своего трудового пути. Таких «паразитов» даже в «Крокодиле» пропесочивали по полной. Ну, и разумеется, подспудно все сильнее выкристаллизовывалась идея о преимуществе «рыночной медицины», при которой человек может потратить свое время на зарабатывание денег. Которые в любой момент потом сможет конвертировать в действительно нужное и качественное медицинское обслуживание.
Этот аргумент оказался в ряду тех аргументов, которые «перетянули» большинство советских людей к принятию рыночной экономики, как своего желательного будущего. Правда, несмотря на все, медицина долгое время продолжала нести советские черты. Что поделаешь – инерция систем подобного размера колоссальна. Разумеется, можно было бы полностью приватизировать систему здравоохранения и позволить «невидимой руке рынка» привести данную систему к западной эффективности, но данный вариант нес слишком большие риски. Даже ельцинские власти понимали, что данный путь приведет только к потере возможности медицинского обслуживания для большинства населения – а это уже чревато опасностью социального взрыва. Поэтому тянули до последнего, тем более, что тогда существовало еще огромное количество более «вкусных» кусков. И только когда эти свободные куски кончились, либеральные реформаторы обратили свое внимание на медицину, впрочем, введя весьма «щадящую» страховую систему.
Впрочем, рынок действительно брал свое, и помимо этой государственно-страховой системы стала формироваться вполне рыночная, частная. Со всеми атрибутами «западной жизни», вроде красиво отделанных помещений и современной техники. Первыми ласточками стали всевозможные стоматологические кабинеты, которые стали возникать еще в конце 1990 годов. Эти кабинеты словно подтверждали ожидание реформаторов: тут лечили быстро, качественно и даже не особенно дорого. Впрочем, не особенно – это смотря для кого, «бюджетнику» или пенсионеру в частные кабинеты можно было не соваться. Но для антисоветчиков эти категории граждан мало что значат – а вот пресловутый «работающий человек», особенно работающий в «частной фирме» в офисе вполне мог удовлетворить свои лечебные потребности по вменяемой цене и без очередей. Поэтому вслед за стоматологией стали возникать частные клиники по всем остальным отраслям медицины. Правда, цены тут были уже соответствующие, но если обращаться не особенно часто – то денег могло хватить.
Ключевое слово тут — не особенно часто. Впрочем, оно относится не только к частным клиникам. Как уже сказано выше, огромное число людей в позднем СССР считало, что частое обращение к врачу является не благом, а злом. Доставалось даже диспансеризации – достаточно вспомнить «борьбу с флюорографией» в конце 1980 годов. Да и в самом деле – зачем это здоровых людей таскать в больницы, пускай туда больные ходят… Поэтому, как только «новая Россия» стала реальностью, от регулярной диспансеризации с радостью отказались. Впрочем, одним этим дело не ограничилось. 1990 годы стали годами, когда многие с радостью восприняли идею: «нам некогда болеть». Рынок принес в страну столь ожидаемые «заграничные» «чудо-лекарства», которые могли быстро согнать любую хворь (на самом деле, конечно не любую, но тогда особенно не задумывались). Пресловутый «панадол», которые примешь – и можешь снова заниматься своими делами, стал таким же атрибутом времени, как «сникерс» или «кока-кола». Для огромного числа людей, которые хотели быть успешными, это казалось прорывом – достаточно было выпить таблетку – и не думать о болезни. Разумеется, «панадол» был лишь вершиной айсберга – на деле, количество лекарств «для быстрого выздоровления» было огромным. Например, многие любую простуду глушили «лошадиными дозами» антибиотиков.
* * *
И «чудо-лекарства», и «чудо-клиники» объединяет одно – они прекрасно ложились на основную идею антисоветизма: на то, что наличие денег дает возможность сделать все, что угодно. Есть деньги – можно вылечиться. Нет – нельзя. И соответственно, надо тратить все силы на их зарабатывание, потому, что деньги – и есть здоровье. И кажется, что это так – ведь если у человека не будет денег на лекарства, то он не сможет вылечиться. Однако тут есть нюанс. Его можно увидеть хотя бы потому, что и богатые, и очень богатые люди могут иметь проблемы со здоровьем (Джобса, например, его деньги не спасли). Человеческий организм – очень сложная и многоплановая система, чтобы ее можно было вылечить неким «чудо – методом». Балансировка этой системы настолько сложна, что многие «недолеченные» проблемы могут очень неприятным образом проявиться в будущем. Кажется – задавил болезнь очередным «панадолом» — и иди, зарабатывая деньги дальше. Но это только кажется. На деле же каждая болезнь – очень серьезный стресс, который рискует сбить «тонкую настройку» организма, и поэтому недаром все врачи во все времена первым условием излечения видели именно полный покой…
Вот тут то мы и возвращаемся к столь ненавидимым многими «койкам». Даже оставив тот момент, что «койка» — это не просто кровать, а учетная единица в медицине, на основании которой и рассчитываются остальные траты (вроде, как «голова крупного рогатого скота», которая подразумевает и прочие части тела животного), можно сказать, что само помещение пациента в больницу есть важная часть лечения. Потому, что этот факт сам по себе означает режим и исключение больного из той ситуации, в которой он и получил свою болезнь. Да, этот режим многим кажется непригодным для нормального существования – но ведь именно в своем «нормальном» состоянии человек и стал больным. К данному случаю можно вспомнить, что именно подобное изменение условий жизни позволило ликвидировать массовый туберкулез в СССР в 1920-1930 годы. Если до революции «чахотка» не только была массово распространена среди низов общества (представители многих профессий поголовно были больны туберкулезом), но и могла захватывать «верхи», включая знать и богачей, то в СССР смогли переломить это момент и сделать болезнь менее опасной (еще до применения антибиотиков). Правильное питание, санаторное лечение и прочие совершенно «нечудесные» вещи сохранили жизнь миллионам людей.
Но туберкулез – это только одна победа советской медицины, были и другие болезни, с которыми она сумела справиться. Причем, надо учитывать то, что советская медицина – это, с самого начала, медицина дефицита ресурсов. Формировалась она в аграрной стране, а мелкотоварное крестьянское хозяйство никогда и нигде не дает столько прибавочного продукта, чтобы хватало на полноценное медобслуживание. Разумеется, советская власть могла выделять какие-то средства из общего котла, но они были крайне скудны. И вот в этих условиях в СССР смогли выстроить уникальную систему, которая решала бы задачу получение качественного лечения максимальным количеством граждан. Данная система состояла, прежде всего, в очень грамотном «разделении полномочий»: большинство обращений к врачу происходит с такими заболеваниями, которые, если не запустить, мог бы вылечить и фельдшер. Поэтому фельдшер был в каждой деревне. Если же ситуация выходила за пределы его компетенции, то больной «передавался» на «следующий уровень»: в районные поликлиники и больницы. И т.д. и т.п., вплоть до всесоюзных лечебных центров. Тонкость состояла в том, чтобы лечить заболевание на начальном уровне, не доводя его до дорогостоящих процедур. Отсюда – упор на гигиену и диспансеризацию. Отсюда, кстати, и пресловутые «койки», которые позволяли бы обеспечить максимально возможный режим для успешного выздоровления.
Дело в том, что заставить больного соблюдать режим в домашних условиях крайне трудно (а в случае с крестьянами – так вообще невозможно: им надо и корову подоить, и дров наколоть). Кроме того, заставлять больного проделывать несколько верст на прием к врачу (или наоборот, врачу ехать к больному) крайне нерационально. Во втором случае это, ко всему прочему, затрат ценнейшего времени врача, которого и так не хватает. Подготовка же медика – процедура не просто дорогостоящая, но очень дорогостоящая, развернуть массовое создание мединститутов крайне сложно (поэтому врачи были в «дефиците» до самого конца советской власти). Именно поэтому госпитализация больных являлась в тех условиях гораздо более рациональным решением: обеспечить строительство дополнительных зданий много проще, нежели обеспечить подготовку дополнительных врачей. Тем более, что, как сказано выше, подавляющее число заболеваний можно вылечить на самом «нижнем» уровне, а то и предупредить, через диспансеризацию и гигиену.
* * *
Выбранный советской медициной путь оказался удачным – при огромной нехватке прибавочного продукта в стране удалось победить наиболее страшные болезни и приблизится по уровню здоровья населения к гораздо более богатым странам. Разумеется, у советской медицины были и проблемы – но они были связаны, прежде всего, с указанной уже не раз нехваткой прибавочного продукта. Отсюда, например, вытекала недоступность получение наиболее «высокоуровневых» медицинских услуг, которые требовали бы высоких затрат. Аналогичные клиники в развитых странах в любом случае существуют за счет довольно большого числа богатых клиентов, которые могут позволить отдавать за свое лечение большие деньги. В СССР «богачей» не было, положение не спасали даже «номенклатурные» заведения: во первых, номенклатуры было немного, а во вторых, «избыток» средств у номенклатуры значительно уступал таковому у «нормальных» бизнесменов даже «Третьего мира». Поэтому по применению самых современных и дорогостоящих методов Советский Союз уступал капиталистическим развитым странам.
Впрочем, были и иные проблемы, не связанные с экономикой. Они позволяют понять, например, причину указанной выше «жгучей ненависти» многих советских граждан к «койкам». Дело в том, что при всей странности данного явления, в нем было рациональное звено: как сказано выше, «коечная система» формировалась в условиях аграрного общества. Прекрасно подходящая для советских колхозников и рабочих 1930-1950 годов, в дальнейшем она начинала быть все менее адекватной для советского общества. С одной стороны, развитие образования и вообще, распространённость знаний в стране делали для огромного числа процедур пребывание в больнице излишним. Советский гражданин уже мог вполне разумно выпить таблетку или микстуру, находясь дома. С другой стороны, улучшение бытовых условий сделало возможным соблюдение режима и дома. С третьей – развитие медицины само по себе упростило процесс лечения и делало возможным для многих процедур амбулаторное лечение. Наконец – увеличение урбанизации очень сильно сокращало «транспортные расходы», в том числе и расходы на посещение врача. В этой ситуации прежнее преклонение перед госпитализацией для многих казалось избыточным.
Именно тут лежит противоречивое отношение позднесоветского человека, и прежде всего, образованного человека, интеллигента, к советской медицине. Он считал, что достаточно образован для того, чтобы самому участвовать в процессе лечения, обеспечивая наиболее «щадящий» для себя режим. Во многом, именно этот факт стал основанием для перехода к описанной выше «панадол-терапии» 1990 годов. Правда, советский образованный человек в данном случае допустил две существенные ошибки. Во-первых, он, от чего-то уверился, что его уровень компетенции присущ всему обществу. Отсюда его презрительное отношение к «старушкам, которые не могут таблетку выпить» и ложатся в больницу (или вызывают врача). Советскому интеллигенту было невдомек, что эти старушки – люди предыдущего поколения, которые своим упорным трудом и создали общественные условия для его, интеллигента, появления, но сами не получили ни того образования, ни того уровня знаний, что имеет он. И что многие «элементарные» с точки зрения образованного человека вещи для этих самых «старушек» являются трудновыполнимыми.
И во-вторых, этот самый интеллигент не понимал, что сама возможность выполнения самостоятельного лечения связана с существующей экономической системой и с отношением к человеку вы ней. Выступая против «паразитов, которые чуть что – берут больничный», он не понимал, что данная возможность является основанием для отказа от «работы на износ», что она позволяет сберечь ценнейшее здоровье в будущем. Тут даже не стоит говорить о том, что один «гриппозный» больной, притащившийся в офис или цех в период обострения болезни, способен «положить» всех остальных участников производственного процесса, и это обойдется гораздо дороже, нежели обеспечить его больничным с полным пансионом. Тут достаточно сказать, что любое заболевание намного проще вылечить на его начальной стадии, когда оно кажется совершенно неопасным — чтобы отвлекаться из-за этого от работы. Впоследствии же никакие заработанные средства не помогут – не индивиду, не обществу.
(Кстати, поэтому же он не понимал и огромную проблему для советского общества – миллионы советских людей банальным образом угробили свое здоровье в период Великой Отечественной войны. Сверхнагрузки того времени дали серьезную вспышку заболеваемости через десятилетия, именно поэтому последние десять лет советская медицина работала в режима огромной «перегрузки», обслуживая ветеранов войны и тыла. Помимо всего, данная причина приводила к огромной сверхсмертности позднесоветского общества, которую многие считали показателем несовершенства советской медицины. Но это – отдельная тема.)
* * *
Но для позднесоветского человека все это было очень не очевидно. Размеренная и безопасная жизнь, хорошо защищенный с точки зрения техники безопасности труд создавал для него представление о исключительно «естественном» характере заболеваний. Главной проблемой виделась нехватка современных «чудо-методов», которые могли бы бороться с этой напастью (и которые в широком ассортименте есть на Западе, от современных лекарств до сверхнавороченной медтехники). Поэтому лучшим вариантом виделся фундаментальный поворот от существующей системы «начального» предупреждения и лечения заболеваний к технология «верхнего уровня», призванным лечить самые тяжелые случаи. Эффективность существующей же системы оставалась для него незаметной.
Более того, даже после того, как советская система здравоохранения начала демонтироваться – то есть, реформироваться – ее инерция оказалась настолько велика, что создалось впечатление в независимости здоровья народа от ее существования. Ну, не обращались люди десятилетиями к врачу, значит, столько врачей не нужно. Но это, конечно, временно. Массовая ликвидация сельских и поселковых медпунктов еще аукнется в будущем, как и массовый отказ от обращению к врачам. Но пока общество остается еще здоровым – несмотря на все негативные явления, прошедшие с момента развала СССР. Большинство живущих сейчас, получали в детстве все, что было необходимо: от вакцинации до профилактики и более-менее нормального питания (даже в 1990 годы большинство детей имели на столе молоко). Огромное число людей сохраняет еще зачатки советской образованности, позволяющей им хоть как-то заботится о своем здоровье (постсоветское образование несет в себе огромную часть советского). Правда, эта образованность уже значительно подпорчена современной рекламой и прочими псевдомедицинскими источниками, но еще не фатально. Современный постсоветский человек, особенно житель больших городов, еще уверен в том, что он сам сможет справится с поддержанием своего здоровья.
Но это – неверно. Даже если данный конкретный индивид и сможет вести правильный образ жизни, и даже найдет денег, чтобы обратиться к «правильному», коммерческому врачу, он не сможет быть свободным от общества, в котором живет. А это значит, что если общество нездорово – то и ему грозит опасность. Опять же, можно вспомнить про пресловутую «чахотку», которая, помимо рабочих-красильщиков и ткачей поражала и «благородных людей», от княгинь до А.П. Чехова. Поэтому стремление уменьшить «медицинский охват» населения даже при повышении существующего уровня медицины, является ложным. Хотя и объяснимым.
Но ничего хорошего из этого не получится. А потом, по прошествии времени, когда заново придется отстраивать приемлимое для человека общество, советский опыт построения медицинской системы в условиях нехватки ресурсов окажется крайне важным. Рано или поздно…
